（ ）字第 号
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┃被通知人│ ┃
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┃单位名称│ ┃
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┃通知事由│ ┃
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┃应到时间│ 月 日 午 时 ┃
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┃应到处所│ ┃
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┃签 发 人： ┃
┃送 达 人： ┃
┃签发时间： ┃
┃ 一九 年 月 日 ┃
┃ （印章） ┃
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